Αρπαγή παιδιού, λάθος ταυτοποίηση νεογνού και άλλα ”never events” στα νοσοκομεία

Ένα νεογνό που χάθηκε από τη μαιευτική κλινική και αγνοείται. Μια μητέρα που έλαβε λάθος μωρό. Ένα χειρουργικό εργαλείο που αφέθηκε μέσα στο σώμα της μητέρας κατά την καισαρική τομή. Μια ιατρική πράξη που έγινε σε λάθος ασθενή. Μια καθυστερημένη ανταπόκριση σε εμβρυϊκή δυσχέρεια ή σε μη αναγνωρισμένη αιμορραγία της μητέρας.

Είναι τα λεγόμενα «never events», σπάνια σοβαρά συμβάντα που όμως δεν πρέπει να συμβαίνουν ποτέ στα νοσοκομεία και ακόμη περισσότερο σε Μαιευτικές – Γυναικολογικές και Παιδιατρικές Κλινικές, εφόσον τα συστήματα πρόληψης και τα πρωτόκολλα λειτουργούν σωστά.

Το θέμα απασχόλησε, μεταξύ άλλων, επιστημονική εκδήλωση για την ασφάλεια νεογέννητων και παιδιών, που διοργανώθηκε από την Υπηρεσία Ελέγχου Ποιότητας του Νοσοκομείου Παπαγεωργίου, με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα Ασφάλειας Ασθενών.

Τα «never events» δεν είναι επιπλοκές ή απλώς ατομικά λάθη από το προσωπικό, αλλά συνήθως υποδηλώνουν αστοχία του συστήματος, ασάφεια ρόλων, μη τήρηση πρωτοκόλλων, ελλιπείς ελέγχους, κακή επικοινωνία και κενά στην εκπαίδευση, όπως επισήμανε ο κ. Αλέξανδρος Σωτηριάδης, καθηγητής Μαιευτικής – Γυναικολογίας, Εμβρυομητρικής Ιατρικής ΑΠΘ στην Α Πανεπιστημιακή Μαιευτική – Γυναικολογική Κλινική.

«Στη μαιευτική περιγεννητική φροντίδα έχουμε τη μοναδική πρόκληση να φροντίζουμε δύο ζωές ταυτόχρονα: τη μητέρα και το νεογνό, κάτι που πολλαπλασιάζει τον αντίκτυπο», σημείωσε, προσθέτοντας πως «οι καταστάσεις αλλάζουν γρήγορα, οι μεταβάσεις είναι συχνές και οι αποφάσεις χρονοευαίσθητες. Ένα κενό στην επικοινωνία ή μια καθυστέρηση λίγων λεπτών μπορεί να έχει δυσανάλογες συνέπειες».

Τα «παρά λίγο συμβάντα» («Near Misses»), δηλαδή αυτά που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε βλάβη αλλά αποτράπηκαν εγκαίρως, είναι σημαντικές ευκαιρίες για μάθηση και πρόληψη. «Κάνουμε μια δομημένη διερεύνηση ώστε να βρούμε τι μέσα στο σύστημα επέτρεψε το συμβάν και ποια ήταν η πορεία των διαδοχικών λαθών. Ψάχνουμε τι φταίει και όχι ποιος», σημείωσε ο καθηγητής.

Προβάλλοντας ως παράδειγμα τη λάθος ταυτοποίηση νεογνού, ανέφερε ως πρακτικές αποφυγής τον διπλό έλεγχο βραχιολιών, τη χρήση δύο βραχιολιών (ένα στο χέρι και ένα στο πόδι του παιδιού), την αντιστοίχιση της μητέρας με το βρέφος σε κάθε κρίσιμη μετάβαση –από το χειρουργείο στην ανάνηψη, από την ανάνηψη στον θάλαμο, πριν από το τάισμα ή το εξιτήριο-, καθώς και το barcode scanning που είναι προγραμματισμένο να εφαρμοστεί.

Από το 2022 στο νοσοκομείο Παπαγεωργίου εφαρμόζεται πιλοτικά το επιχειρησιακό σχέδιο «Ασφαλές Νοσοκομείο» που εκπονήθηκε από τον Οργανισμό Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ). Το σχέδιο χρησιμοποιεί έξι χρωματικούς κωδικούς, καθένας από τους οποίος αφορά σε μια επείγουσα κατάσταση που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα. Ο ροζ κωδικός αναφέρεται στην αρπαγή νεογνού, βρέφους και παιδιού.

Όπως ανέφερε η κ. Κυριακή Παπαδοπούλου – Λεγμπλέου, καθηγήτρια Παιδιατρικής – Παιδιατρικής Καρδιολογίας ΑΠΘ, διευθύντρια της Δ Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής, ο κωδικός ενεργοποιείται όταν αναφερθεί από γονείς ή από εργαζόμενους η απώλεια νεογνού, βρέφους παιδιού μέχρι 16 ετών στους χώρους του νοσοκομείου.

Σε οποιαδήποτε περίπτωση υποψίας φυγής, μέλος του προσωπικού κάνει άμεσα κλήση στον εσωτερικό αριθμό 3581, γίνεται αναγγελία του ροζ κωδικού από τα μεγάφωνα τρεις φορές και κινητοποιείται το προσωπικό με τις κατάλληλα εκπαιδευμένες ομάδες, οι οποίες ακολουθούν συγκεκριμένες διαδικασίες: Γίνεται αρχικά κλήση της ομάδας ασφάλειας στην εξωτερική πύλη, καθώς και του εφημερεύοντα τομεάρχη ή νοσηλευτή, ο οποίος αναλαμβάνει τον ρόλο συντονιστή.

«Ακολουθεί άμεσα σφράγιση του νοσοκομείου για 10 λεπτά, με κλείσιμο όλων των θυρών, όλων των υπηρεσιών και της εξόδου του νοσοκομείου. Αρχίζει η αναζήτηση του παιδιού σε όλους τους χώρους. Μέσα στην Δ Παιδιατρική κλείνουν και φρουρούνται από το προσωπικό οι πόρτες εισόδου και εξόδου του Τμήματος, καταμετρούνται όλα τα νεογνά βρέφη και παιδιά, ελέγχεται εξονυχιστικά κάθε σημείο, ενημερώνονται οι παρευρισμόμενοι γονείς, το προσωπικό και οι συνοδοί επισκέπτες για το συμβάν και διασφαλίζεται η υποχρεωτική παραμονή τους στον χώρο μέχρι το τέλος της αναζήτησης».

Αν βρεθεί το παιδί στα 10 λεπτά, ανακοινώνεται δύο φορές η λήξη του ροζ κωδικού. Αν όχι, θα γίνει κλήση στο Αστυνομικό Τμήμα και θα ακολουθηθούν οι απαραίτητες οδηγίες.

Στα προληπτικά μέτρα για την αποφυγή τέτοιων καταστάσεων συμπεριλαμβάνονται η τοποθέτηση καμερών ασφαλείας στην είσοδο και έξοδο των κλινικών, η ταυτοποίηση όλου του προσωπικού με το καρτελάκι που πρέπει να φοράει, η ταυτοποίηση των παιδιών με το γνωστό βραχιολάκι, η ταυτοποίηση γονέων, κηδεμόνων ή συνοδών των παιδιών, με τη χορήγηση της ειδικής κάρτας παραμονής.

Η κ. Δήμητρα Πιλτσούλη, προϊσταμένη μαία στην Α Πανεπιστημιακή Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική, περιέγραψε έξι διαδικασίες που χρησιμοποιούνται για την ασφάλεια στη φροντίδα των νεογνών:

1. Αποτελεσματική επικοινωνία. Δομημένα εργαλεία και συνεχείς ασκήσεις στο προσωπικό ώστε να μπορεί να μεταφέρει έγκυρα και έγκαιρα ένα επείγον μήνυμα
2. Πρόληψη νεογνικών λοιμώξεων: Προγεννητικά μέτρα στη μητέρα, περιγεννητικά και μέτρα μετά τη γέννηση, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες
3. Πρόληψη πτώσεων νεογνών: Εκπαίδευση μαιών στην αναγνώριση παραγόντων κινδύνου και ειδικά μέτρα αποφυγής
4. Πρόληψη αρπαγής και εξαφάνισης νεογνού: Ταυτοποίηση προσωπικού, νεογνού και συνοδών, ξεχωριστή στολή για τις μαίες, κανείς δεν μπορεί να μπει στον θάλαμο νεογνών
5. Παράδοση του νεογνού σε ασφαλές περιβάλλον: Προσπάθεια πρώιμης ανίχνευσης κοινωνικών, οικονομικών, ψυχιατρικών παραγόντων που μπορεί να οδηγήσουν σε πλημμελή φροντίδα του βρέφους.
6. Ασφαλές εξιτήριο: Διασφάλιση ότι κάθε μητέρα μπορεί να αναλάβει τη σίτιση, τον ύπνο, την ασφαλή μετακίνηση του νεογνού πριν φύγει από το νοσοκομείο.

Το Παπαγεωργίου είναι το καλύτερο από τα νοσοκομεία που έχει αξιολογήσει ως τώρα ο ΟΔΙΠΥ, όπως ανέφερε ο διευθύνων σύμβουλος του Οργανισμού, Χρήστος Νέστορας, ο οποίος στον σύντομο χαιρετισμό του επισήμανε πως στόχος είναι η δημιουργία μιας σταθερής κουλτούρας ασφάλειας στο σύστημα υγείας και προανήγγειλε πρωτοβουλίες για την αναβάθμιση των Γραφείων Ποιότητας.

Από την πλευρά του ο πρόεδρος του Δ.Σ. του νοσοκομείου, Μιχάλης Καραβιώτης, αφού συνεχάρη το προσωπικό για τη διάκριση, ανέφερε ότι «με οδηγό το σύνθημα του ΠΟΥ ‘patient safety from the start’ το νοσοκομείο Παπαγεωργίου δεσμεύεται ότι θα συνεχίσει σε ανθρώπινο δυναμικό, εκπαίδευση, συστήματα ποιότητας και κουλτούρα συνεργασίας, με έναν κοινό στόχο: κανένα λάθος που μπορεί να προβλεφθεί να μην επιβαρύνει τα παιδιά».